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ダウンロードして使用できる様式一覧 教育庁編（児童手当・退職手当・教職員宿舎・公務災害・確定拠出年金）
ダウンロードして使用できる様式一覧 宮城県教育庁編
児童手当
| 様式番号 | 様式名 | 記入例 | 備考 |
|---|---|---|---|
| 様式第2号（エクセル：4,300KB） | 児童手当・特例給付認定請求書 | 記入例（PDF：354KB） |
出生・採用・任命権者や給与負担者を異にする人事異動等で新たに申請する場合に使用します。 （臨時的任用職員等の短期組合員は住所地の市町村での認定となります。） |
| 様式第3号（エクセル：155KB） | 所得証明書（児童手当・特例給付用） | 様式2号に該当する場合および現況届の際に使用します。 ただし,請求者の配偶者等が支給要件に該当する場合は,併せてそれら請求者以外の方の分も必要です。 |
|
| 様式第4号（エクセル：152KB） | 監護・同一生計に関する申立書 | 申請者（受給者）が児童と別居している場合に必要となります。 | |
| 様式第5号（エクセル：159KB） | 海外留学に関する申立書 | 児童が海外留学等で別居している場合に必要となります。 | |
| 様式第6号（エクセル：152KB） | 未成年後見人に関する申立書 | 未成年後見人に指定されている方が申請する場合に必要となります。 | |
| 様式第7号（エクセル：153KB） | 監護・生計維持に関する申立書 | 父母及び父母指定者等のいずれにも監護されず,またはこれらと生計を同じくしない児童を監護し,生計を維持している方が申請する場合に必要です。 | |
| 様式第8号（エクセル：153KB） | 同居優先に関する申立書・継続申立書 | 離婚協議中等で申請者が監護し,生計を同じくする児童と同居し,他の父母および父母指定等と生計を同じくしていない場合に必要となります。 | |
| 様式第11号（エクセル：853KB） | 児童手当・特例給付額改定認定請求書 | 記入例（PDF：291KB） | 出生・養子縁組等で支給対象児童が増える場合に使用します。 |
| 様式第13号（エクセル：1,128KB） | 児童手当・特例給付額改定届 | 記入例（PDF：287KB） | 支給対象児童が減る（15歳到達年度末を除く）場合に使用します。 |
| 様式第14号（エクセル：2,070KB） | 児童手当・特例給付現況届 | 記入例（PDF：245KB） |
6月の現況届に使用します。 令和5年度より原則として現況届の提出は不要です。 |
| 様式第16号（エクセル：156KB） | 氏名等変更届 | 記入例（PDF：175KB） |
氏名・住居・支払希望金融機関の変更の場合等に使用します。 （配偶者が有→無又は無→有なった場合,離婚協議中により認定されていた受給者が離婚成立した場合も使用します。） |
| 様式第17号（エクセル：230KB） | 児童手当・特例給付受給事由消滅届 | 記入例（PDF：184KB） | 支給対象児童を1人も養育しなくなった（15歳到達年度末を除く）場合に使用します。 |
| 様式第18号（エクセル：155KB） | 未支払児童手当・特例給付請求書 | 記入例（PDF：142KB） | 受給者が死亡し,未払いの手当がある場合に使用します。 |
| 様式第22号（エクセル：23KB） | 児童手当・特例給付 個人番号変更申出書 | 記入例（PDF：139KB） | 児童手当等の受給に関する個人番号に変更があった場合,婚姻又は離婚等により個人番号を登録又は削除する場合に使用します。 |
| 様式第23号（エクセル：19KB） | 児童手当・特例給付 児童の個人番号申出書 | 記入例（PDF：170KB） |
児童の個人番号が,認定請求書及び額改定認定請求書提出時まで判明しなかった場合に使用します。 |
児童手当関係書類は,小中学校においても教育事務所を経由しないで,直接福利課企画管理班に提出してください。
退職手当
令和4年度末退職予定者に係る退職手当関係書類については、本務職員・臨時的任用職員いずれも
「【年度末特設】退職に伴う関係書類掲載ページ」からダウンロードして使用してください。
| 区分 | 様式 | 備考・記入例 | |
|---|---|---|---|
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本務職員
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書類提出時に使用する添書です。 |
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両面印刷して使用してください。 |
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| 退職手当に関する申出書・生計関係申立書・退職手当口座振替依頼書（PDF：122KB） |
死亡退職の場合の様式です。 両面印刷して使用してください。 |
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|
死亡退職の場合で、同一順位の遺族が複数人いるときのみ提出します。 |
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勤続6年以上と、5年以下では、記入の仕方が異なりますので注意願います。 |
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| 育児休業期間に係る確認調書（退職手当用）（エクセル：16KB） | 育児休業期間のある人のみ、子の生年月日が分かる書類（母子手帳の写し等）と併せて提出します。 | ||
| 再就職に関する申立書（勤続期間通算のため退職手当が支給されない者用）（エクセル：49KB） |
退職する日又はその翌日に公務員として再就職（※）する場合に使用します。 |
||
|
（提出不要） |
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※臨時的任用職員（令和4年度末退職以外）については、 「臨時的任用職員の退職手当の請求に必要な書類」のページに掲載しています。 |
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求 職 者 の 退 職 手 当 |
宮城県職員退職票交付依頼書（エクセル：53KB） | 記入例（PDF：129KB） |
支給要件等詳細は、求職者の退職手当のページを参照願います。 |
| 給与額調書（エクセル：44KB） | 記入例（PDF：209KB） | ||
| 受給期間延長等申請書（ワード：24KB） | 記入例（PDF：107KB） | ||
| その他 | 退職所得の源泉徴収票の再発行を依頼する場合に使用します。 | ||
教職員宿舎
- 宿舎貸与申請書（様式第1号）（ワード：35KB）
- 入居届（様式第3号）（ワード：34KB）
- 入庫届（様式第3号の2）（ワード：31KB）
- 宿舎入居状況異動届（様式第7号）（ワード：34KB）
- 退居届（様式第12号）（ワード：27KB）
- 退庫届（様式第12号の2）（ワード：31KB）
公務災害・通勤災害
個人型確定拠出年金
共済組合一般組合員用 様式
- 添書【別紙様式1】（エクセル：41KB）
- 基礎年金番号等の取得及び利用の取扱に関する同意書【宮城県教育委員会（福利課）用】（ワード：32KB）
- （記入例）基礎年金番号等の取得及び利用の取扱いに関する同意書【宮城県教育委員会（福利課）用】（PDF：152KB）
- 基礎年金番号等の提供に関する同意書【学校共済用】（ワード：24KB）
- （記入例）基礎年金番号等の提供に関する同意書【学校共済用】（PDF：159KB）
共済組合短期組合員用 様式
- 添書【別紙様式2】（教育事務所提出用）（エクセル：17KB）
- 基礎年金番号等の取得及び利用の取扱に関する同意書【学校共済以外用】（ワード：31KB）
- （記入例）基礎年金番号等の取得及び利用の取扱いに関する同意書【県立・事務局用】（PDF：155KB）
- （記入例）基礎年金番号等の取得及び利用の取扱いに関する同意書【市町村立小・中学校】（PDF：153KB）
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