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公務・通勤災害 請求書等様式

公務災害・通勤災害認定(補償)請求書等様式

地方公務員災害補償法に基づく公務災害・通勤災害の認定や補償請求等に係る様式です。
手続きの際にダウンロードして活用願います。
また,PDFファイル形式をご希望の場合は,地方公務員災害補償基金本部 HP(外部サイトへリンク)からダウンロードください。

認定関係

認定関係の様式
様式の名称 Wordファイル
公務災害認定請求書 様式第1号 様式第1号(ワード:23KB)
通勤災害認定請求書 様式第2号の1 様式第2号の1(ワード:71KB)
通勤災害認定請求書 様式第2号の2 様式第2号の2(ワード:66KB)
公務災害(通勤災害)認定手続証明書 支部様式第101号 支部様式第101号(ワード:32KB)
公務災害(通勤災害)経過報告書 支部様式第102号 支部様式第102号(ワード:34KB)
公務傷病等診断書 支部様式第103号 支部様式第103号(ワード:44KB)
公務傷病等診断書(腰部疾患)支部様式第104号 支部様式第104号(ワード:39KB)
公務傷病等診断書(頸部疾患)支部様式第105号 支部様式第105号(ワード:39KB)
現認書・事実証明書 支部様式第106号 支部様式第106号(ワード:33KB)
腰部疾患状況報告書 支部様式第108号 支部様式第108号(ワード:73KB)
頸部疾患状況報告書 支部様式第109号 支部様式第109号(ワード:58KB)
既往病歴報告書 支部様式第110号 支部様式第110号(ワード:32KB)
同意書(被災職員用) 同意書(ワード:17KB)

第三者加害関係

第三者加害関係の様式
様式の名称 Wordファイル
事故発生状況報告書(支部様式第111号) 支部様式第111号(ワード:47KB)
第三者加害行為による災害状況届(支部様式第112号) 支部様式第112号(ワード:40KB)
補償先行申出書(支部様式第113号) 支部様式第113号(ワード:35KB)
誓約書(支部様式第114号) 支部様式第114号(ワード:33KB)
確約書(支部様式第115号) 支部様式第115号(ワード:30KB)
第三者加害行為現状(結果)報告書(支部様式第116号) 支部様式第116号(ワード:51KB)

補償関係

補償関係の様式
様式の名称 Word・PDFファイル
療養の給付請求書(様式第5号) 様式第5号(ワード:44KB)
療養補償請求書(様式第6号) 様式第6号(ワード:167KB)
個室・上級室使用証明書(支部様式第117号) 支部様式第117号(ワード:41KB)
看護証明書(支部様式第118号) 支部様式第118号(ワード:35KB)
移送費等明細書(支部様式第119号) 支部様式第119号(ワード:46KB)
傷病治ゆ報告書(支部様式第120号) 支部様式第120号(ワード:36KB)
療養の現状等に関する報告書(様式第38号) 様式第38号(ワード:36KB)
障害補償年金請求書
障害特別支給金申請書
障害特別援護金申請書
障害特別給付金申請書(様式第9号)

様式第9号(PDF:131KB)

障害補償一時金請求書
障害特別支給金申請書
障害特別援護金申請書
障害特別給付金申請書(様式第11号)

様式第11号(PDF:101KB)

残存障害診断書及び日常生活申立書 残存障害診断書及び日常生活申立書(PDF:1,296KB)
疼痛・しびれ等に関する申立書 疼痛・しびれ等に関する申立書(ワード:30KB)

人体図

(疼痛・しびれがある場所に印をつけてください)

人体図(PDF:489KB)

お問い合わせ先

職員厚生課公務災害班

宮城県仙台市青葉区本町3丁目8番1号

電話番号:022-211-2243

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