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掲載日:2024年7月5日

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(介護予防)訪問看護事業所の変更届

【別紙様式第一号(五)】変更届(エクセル:482KB)に加えて、下記に例示する変更内容が確認できる書類を添付の上、御提出ください。

また、サテライト事業所の設置にあたっては、下記指針に定める要件を満たす必要があります。

訪問サービスにおけるサテライト事業所の設置指針(PDF:89KB)

(介護予防)訪問看護事業所の変更届についての表
変更事項(※1) 添付書類
事業所(施設)の名称

改正後の運営規程
付表第一号(三)(エクセル:482KB)

※事業所を移転する場合は、事前に県にご相談ください。

事業所(施設)の所在地(※2)
事業者の名称、主たる事務所の所在地 登記事項証明書
代表者(開設者)の氏名、生年月日及び住所及び職名 登記事項証明書
登記事項証明書(※3) 登記事項証明書
事業所(施設)の建物の構造、専用区画等

付表第一号(三)(エクセル:482KB)

【標準様式3】平面図(エクセル:13KB)
※事前に管轄機関にご相談ください。

事業所(施設)の管理者の氏名、生年月日及び住所

管理者の氏名、生年月日がわかる資料(任意様式)
付表第一号(三)(エクセル:482KB)
【標準様式1】勤務表(エクセル:103KB)

運営規程(人員基準を満たした上での人員変更に限る。)

改正後の運営規程
付表第一号(三)(エクセル:482KB)
【標準様式1】勤務表(エクセル:103KB)
資格証の写し

運営規程(上記以外) 改正後の運営規程
事業所の種別(病院・診療所等の別) 病院等の使用許可証等
付表第一号(三)(エクセル:482KB)

※1 太字の変更事項は変更があった日から10日以内の届出が必要です。

※2 同一の市区郡内の移転に限ります。

※3 指定介護保険サービス事業に関する変更があった場合のみ届出を要します。

添付書類に係る説明

勤務表(従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表)

  • 管理者及び従業者全員の、毎日の勤務すべき時間数(4週間分)を記載してください。
  • 職種の分類は、管理者以下必要とされる職種を明記するとともに、兼務関係も明確にしてください。
  • 資格が必要な職種は、資格証等の写しを、氏名を記載した順に揃えて添付してください。

事業所の平面図

  • 参考様式に限らず、既存の図面等があれば用途・面積を明示した上で添付してください。

運営規程

  • 各事業ごとに必要とされている項目について、具体的かつわかりやすく定めてください。
  • 営業日については、年間の休日も含めて定めてください。
  • 利用料その他の費用の額については、料金表を添付するなど、具体的に定めてください。
  • 通常の事業の実施地域については、市区町村単位を基本としますが、市区町村の一部を地域とする場合には住居表示を用い、客観的に場所が特定できるようにしてください。

お問い合わせ先

仙南保健福祉事務所(仙南保健所)成人・高齢班 窓口:仙南圏域に所在する(介護予防)訪問看護の問い合わせ先

柴田郡大河原町字南129-1

電話番号:0224-53-3120

仙台保健福祉事務所(塩釜保健所)高齢者支援班 窓口:仙台圏域(仙台市を除く)に所在する(介護予防)訪問看護の問い合わせ先

塩竈市北浜四丁目8-15

電話番号:022-365-3152

北部保健福祉事務所(大崎保健所)高齢者支援班 窓口:北部圏域に所在する(介護予防)訪問看護の問い合わせ先

大崎市古川旭四丁目1-1

電話番号:0229-91-0713

東部保健福祉事務所(石巻保健所)高齢者支援班 窓口:東部圏域に所在する(介護予防)訪問看護の問い合わせ先

石巻市あゆみ野五丁目7番地

電話番号:0225-95-1419

気仙沼保健福祉事務所(気仙沼保健所)成人・高齢班 窓口:気仙沼圏域に所在する(介護予防)訪問看護の問い合わせ先

気仙沼市東新城三丁目3-3

電話番号:0226-22-6614

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