介護医療院の許可更新に必要な書類

以下の1～10に掲げる全ての書類を提出してください。
なお,下記以外についても,関連書類の追加提出を求める場合があります。

1. 【様式第10号】更新申請書（エクセル：25KB）
   更新対象となる施設及び申請法人の概要を記載する書類です。
   法人の実印を押印の上,提出してください。
2. 【付表17】介護医療院の許可更新に係る記載事項（その1（ワード：54KB）,その2（ワード：61KB））
   施設の概要を記載する書類です。
3. 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表
   施設に勤務する従業者の職種や勤務時間を記載する書類です。
   更新申請書提出月の勤務状況を記載して提出してください。
4. 管理者経歴書（ワード：42KB）
   施設管理者の経歴について記載してください。
5. 従業者の資格証（写）
   「3　従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表」に記載した従業者について,その資格証の写しを添付してください。
   ※必要な資格証は管理者（医師）・薬剤師・看護職員・介護支援専門員（専門員証の写し）・理学療法士等・栄養士・ユニットリーダー（ユニット型の場合）です。介護職員の資格証（ヘルパー2級・介護福祉士等）については、加算の算定（サービス提供体制強化加算等）に必要な資格でなければ提出は不要です。
6. 従業者の雇用・人員配置の事実を確認できる書類（写）
   「3　従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表」に記載した従業者が,事業所に配置されている事実を確認できる書類（雇用契約書等）を添付してください。
7. 介護給付費算定に係る体制等状況（エクセル：233KB）
   施設の介護報酬算定の体制を確認する書類です。該当する項目に○をつけて提出してください。
8. 【参考様式9-1(6)】誓約書（ワード：45KB）
   申請者,申請者の役員等が介護保険法に定められた欠格事由に該当しない旨及び暴力団員等に該当しない旨を誓約する書類です。
   なお,誓約書への押印は省略可能です。
9. 【参考様式9-2】管理者及び役員等名簿（ワード：28KB）
   申請法人の役員等について,氏名・住所等を記載してください。
10. 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧（ワード：62KB）
    施設に配置されている全ての介護支援専門員の氏名・登録番号について記載してください。