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介護医療院の変更届

提出書類について

【別紙様式第一号（五）】変更届出書（エクセル：25KB）に加えて、下記に例示する変更内容が確認できる書類を添付の上、御提出ください。

変更事項	添付書類	届出の期限
事業所（施設）の名称	改正後の運営規程付表第一号（十七）（エクセル：61KB） ※事業所を移転する場合は、事前に県にご相談ください。 ※同一の市区郡内の移転に限ります。	変更後 10日以内
事業所（施設）の所在地		変更後 10日以内
事業者の名称、主たる事務所の所在地	登記事項証明書	変更後 10日以内
代表者（開設者）の氏名、生年月日及び住所及び職名	登記事項証明書	変更後 10日以内
登記事項証明書	登記事項証明書 ※指定介護保険サービス事業に関する変更があった場合のみ届出を要します。	年1回
事業所（施設）の建物の構造及び専用区画等	変更許可書の写し変更の内容が分かる書類 ※事前に別途許可申請が必要です。	変更後 10日以内
事業所（施設）の管理者の氏名、生年月日及び住所	管理者承認通知書の写し ※事前に別途許可申請が必要です。	変更後 10日以内
運営規程（人員基準を満たした上での人員変更に限る。）	改正後の運営規程付表第一号（十七）（エクセル：61KB）【標準様式1】勤務表（エクセル：326KB）資格証の写し	年1回
運営規程（上記以外）	（入所定員に係る変更の場合）変更許可書の写し改正後の運営規程 ※入所定員に係る変更は、事前に別途許可申請が必要です。	変更後 10日以内
協力医療機関及び協力歯科医療機関との契約内容等	（協力医療機関の場合）変更許可書の写し契約書の写し ※協力医療機関の変更は、事前に別途許可申請が必要です。	年1回
併設施設の状況等	【標準様式3】平面図（エクセル：13KB）	年1回
介護支援専門員の氏名及びその登録番号	付表第一号（十七）（エクセル：61KB）【標準様式1】勤務表（エクセル：326KB）【標準様式7】介護支援専門員一覧（エクセル：11KB）資格証の写し	変更後 10日以内