介護老人福祉施設の指定更新に必要な書類

以下の1～7に掲げる全ての書類を提出してください。
なお、下記以外についても、関連書類の追加提出を求める場合があります。

1. 【別紙様式第一号（二）】指定（許可）更新申請書（エクセル：482KB）
   更新対象となる施設及び申請法人の概要を記載する書類です。
2. 【付表第一号（十五）】介護老人福祉施設の指定等に係る記載事項（エクセル：482KB）
   施設の概要を記載する書類です。
3. 【標準様式1】従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（エクセル：320KB）
   施設に勤務する従業者の職種や勤務時間を記載する書類です。
   更新申請書提出月の勤務状況を記載して提出してください。
4. 従業者の資格証（写）
   「3.【標準様式1】従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表」に記載した従業者について、その資格証の写しを添付してください。
   ※必要な資格証は医師・管理者・生活相談員・看護職員・介護支援専門員（専門員証の写し）・機能訓練指導員・栄養士・ユニットリーダー（ユニット型の場合）です。介護職員の資格証（ヘルパー2級・介護福祉士等）については、加算の算定（サービス提供体制強化加算等）に必要な資格でなければ提出は不要です。
   なお、本県では介護老人福祉施設の生活相談員の要件を緩和しております。（緩和要件（PDF：127KB））
   緩和要件のうち、「介護福祉士の資格を有する者であり、施設の相談援助・看護・介護等業務に3年以上従事」をもって生活相談員を配置する場合には、その者の経歴書を添付してください。
5. 従業者の雇用・人員配置の事実を確認できる書類（写）
   「3.【標準様式1】従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表」に記載した従業者について、事業所に配置されている事実を確認できる書類（雇用契約書等）を添付してください。
6. 欠格事由に該当しないことを誓約する書面
   【参考様式9-1(4)】誓約書（ワード：83KB）
   申請者の役員等が介護保険法に定められた欠格事由に該当しない旨及び暴力団員等に該当しない旨を誓約する書類です。
   なお、誓約書への押印は省略可能です。
7. 【標準様式7】当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧（エクセル：11KB）
   事業所で介護支援専門員として業務を行う者について、氏名・登録番号を記載してください。