掲載日:2024年7月5日

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介護老人福祉施設の変更届

【別紙様式第一号(五)】変更届(エクセル:482KB)に加えて、下記に例示する変更内容が確認できる書類を添付の上、御提出ください。

介護老人福祉施設の変更届についての表
変更事項(※1) 添付書類
事業所(施設)の名称

改正後の運営規程

付表第一号(十五)(エクセル:482KB)

※事業所を移転する場合は、事前に県にご相談ください。

事業所(施設)の所在地(※2)
事業者の名称、主たる事務所の所在地 登記事項証明書
代表者(開設者)の氏名、生年月日及び住所及び職名

登記事項証明書

誓約書(ワード:83KB)

定款,寄付行為等及び登記事項証明書(※3) 登記事項証明書
事業所(施設)の建物の構造、専用区画等

付表第一号(十五)(エクセル:482KB)

【標準様式3】平面図(エクセル:13KB)

※事前に管轄機関にご相談ください。

事業所(施設)の管理者の氏名、生年月日及び住所

付表第一号(十五)(エクセル:482KB)

【標準様式1】勤務表(エクセル:320KB)

誓約書(ワード:83KB)

資格証の写し

運営規程(人員基準を満たした上での人員変更に限る。)

改正後の運営規程

付表第一号(十五)(エクセル:482KB)

【標準様式1】勤務表(エクセル:320KB)

資格証の写し

運営規程(上記以外)

改正後の運営規程

※定員が増える場合は事前に管轄機関にご相談ください。追加の資料が必要となる場合があります。

協力病院又は協力歯科医療機関との契約内容等

契約書の写し

付表第一号(十五)(エクセル:482KB)

併設施設の状況等 【標準様式3】平面図(エクセル:13KB)
介護支援専門員の氏名及びその登録番号

付表第一号(十五)(エクセル:482KB)

【標準様式1】勤務表(エクセル:320KB)

【標準様式7】介護支援専門員一覧(エクセル:11KB)

資格証の写し

※1 太字の変更事項は変更があった日から10日以内の届出が必要です。

※2 同一の市区郡内の移転に限ります。

※3 指定介護保険サービス事業に関する変更があった場合のみ届出を要します。

添付書類に係る説明

勤務表(従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表)

  • 管理者及び従業者全員の、毎日の勤務すべき時間数(4週間分)を記載してください。
  • 職種の分類は、管理者以下必要とされる職種を明記するとともに、兼務関係も明確にしてください。
  • 資格が必要な職種は、資格証等の写しを、氏名を記載した順に揃えて添付してください。

事業所の平面図

  • 参考様式に限らず、既存の図面等があれば用途・面積を明示した上で添付してください。

運営規程

  • 各事業ごとに必要とされている項目について、具体的かつわかりやすく定めてください。
  • 利用料その他の費用の額については、料金表を添付するなど、具体的に定めてください。

お問い合わせ先

長寿社会政策課運営指導班

宮城県仙台市青葉区本町3丁目8番1号

電話番号:022-211-2556

ファックス番号:022-211-2596

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