介護老人福祉施設の指定申請に必要な書類

指定の申請に当たっては、まず「人員・設備・運営に関する基準」をご確認いただいた上で、以下の1～17に掲げる書類及び「介護給付費算定に係る体制等状況に関する届出」書類を提出願います。
なお、これ以外の書類を追加提出いただく場合がありますので予め御了承願います。

1. 【様式第一号（一）】指定申請書（エクセル：482KB）
   指定を受けようとする申請法人及び施設の概要等を記載する書類です。
2. 【付表第一号（十五）】介護老人福祉施設の指定に係る記載事項（エクセル：482KB）
   指定を受けようとする施設の概要（従業者数、設備概要等）を記載する書類です。
3. 登記事項証明書又は条例等
   申請者が法人であることを確認するための書類です。
   登記事項証明書（原本）を添付願います。
   なお、登記事項証明書（原本）等における法人の事業目的の中で介護サービス事業を行うことを明記する必要があります。
   （例：「介護保険法に基づく指定介護福祉施設サービス」等）
4. 【標準様式1】勤務表（エクセル：320KB）
   従業者全員（管理者含む）の勤務体制（4週分の予定）を記載してください。
   なお、「勤務表」の記載に当たっては、タブ「記入方法」を参照願います。
5. 従業者の資格証の写し
   「4.【標準様式1】勤務表」に記載した従業者のうち、必要な職種の資格証の写しを添付してください。
   ※必要な資格証は医師・管理者・生活相談員・看護職員・介護支援専門員（専門員証の写し）・機能訓練指導員・栄養士・ユニットリーダー（ユニット型の場合）です。介護職員の資格証（ヘルパー2級・介護福祉士等）については、加算の算定（サービス提供体制強化加算等）に必要な資格でなければ提出は不要です。
   なお、本県では介護老人福祉施設の生活相談員の要件を緩和しております。（緩和要件（PDF：127KB））
   緩和要件のうち、「介護福祉士の資格を有する者であり、施設の相談援助・看護・介護等業務に3年以上従事」をもって生活相談員を配置する場合には、その者の経歴書を添付してください。
6. 従業者の雇用・人員配置の事実を確認できる書類の写し
   「4.【標準様式1】勤務表」に記載した従業者が、施設に配置される事実を確認できる書類（雇用契約書、労働条件通知書等）の写しを添付してください。
7. 特別養護老人ホームの認可証等の写し
8. 【標準様式3】事業所の平面図（エクセル：13KB）
   設備に関する基準に定められている必要な設備等がわかるよう記載してください。
   併設施設を有する場合については,併設施設の平面図も添付してください。
   既存の図面等（用途や面積等を記載）があれば、参考様式に代えて提出頂いて差し支えありません。
9. 居室面積一覧表（エクセル：21KB）
   「8.【標準様式3】事業所の平面図」にある居室について面積等の必要事項を記載してください。
10. 【標準様式4】設備・備品等一覧（エクセル：15KB）
    サービス提供のために必要な設備等について記載してください。
11. 併設施設の概要
    併設施設を有する場合については、当該併設施設の概要がわかる書類を添付してください。
12. 運営規程
    運営に関する基準で求められている必要事項について定めた規程を添付してください。
13. 【標準様式5】苦情を処理するための措置概要（エクセル：12KB）
    運営に関する基準で定められている必要事項（苦情の受付窓口、苦情処理体制・手順等）を記載願います。
14. 資産の状況
    介護サービスの提供により、賠償すべき事故が発生した場合に,その賠償資力を有していることを確認するための書類を提出願います。具体的には以下の書類を想定しています。
    損害保険証書の写し（未加入の場合は資産の目録及び直近の決算書又は当該年度の事業計画書・収支予算書）
15. 協力病院（協力歯科医療機関）との契約の内容
    運営に関する基準で求められている協力病院との契約内容について契約書の写し等を添付してください。
16. 【参考様式9-1(4)】誓約書（ワード：83KB）
    申請者、申請者の役員等が介護保険法に定められた欠格事由に該当しない旨及び暴力団員等に該当しない旨を誓約する書類です。
    なお、誓約書への押印は省略可能です。
17. 【参考様式7】介護支援専門員一覧（エクセル：11KB）
    施設で介護支援専門員として業務を行う者について、氏名・登録番号を記載してください。