退職手当 提出書類、遺族の範囲及び順位

1　普通退職

2　定年退職

• イ退職に伴う関係書類について（エクセル：19KB）
• ロ退職手当に関する申出書、再就職に関する申立書、退職手当口座振替依頼書（エクセル：120KB）
• ハ　振込口座が確認できる書類
• ニ退職所得の受給に関する申告書（PDF：433KB）
• ホ　履歴書（写）
• へ　最新の給与個人票（A4判）
• ト育児休業期間に係る確認調書（退職手当用）（エクセル：16KB）
• 　添付書類（下記のうちいずれか1つ）
  • （イ）母子手帳（写）
  • （ロ）住民票謄本又は戸籍謄本（コピー可）
  • （ハ）育児休業承認請求書（写）
• チ　債権債務者登録票（写）
• 　※市町村立学校は提出不要

1　ロについては表裏一体なので、両面印刷して使用すること。

3　傷病による退職
（共済組合障害認定者 等）

• イ退職に伴う関係書類について（エクセル：19KB）
• ロ退職手当に関する申出書、再就職に関する申立書、退職手当口座振替依頼書（エクセル：120KB）
• ハ　振込口座が確認できる書類
• ニ退職所得の受給に関する申告書（PDF：433KB）
• ホ　医師の診断書等
• ヘ　履歴書（写）
• ト　最新の給与個人票（A4判）
• チ育児休業期間に係る確認調書（退職手当用）（エクセル：16KB）
• 　添付書類（下記のうちいずれか1つ）
  • （イ）母子手帳（写）
  • （ロ）住民票謄本又は戸籍謄本（コピー可）
  • （ハ）育児休業承認請求書（写）
• リ　債権債務者登録票（写）
• 　※市町村立学校は提出不要

1　ロについては表裏一体なので、両面印刷して使用すること。

4　死亡退職

• イ　退職に伴う関係書類について
• ロ　退職手当に関する申出書
• ハ　生計関係申立書
• 　※遺族が配偶者である場合は記入不要
• ニ　退職手当口座振替依頼書
• ホ　振込口座が確認できる書類
• ヘ　戸籍謄本（除籍後）
• ト　総代者選任届
• 　※同順位の遺族が複数人いる場合のみ提出
• チ　履歴書（写）
• リ　最新の給与個人票（A4判）
• ヌ　育児休業期間に係る確認調書（退職手当用）
• 　添付書類（下記のうちいずれか1つ）
• 　（イ）母子手帳（写）
• 　（ロ）住民票謄本又は戸籍謄本（コピー可）
• 　（ハ）育児休業承認請求書（写）

1　該当退職者の所属へ、福利課より紙媒体の様式を送付。

2　ロ、ハ、ニについては表裏一体の様式。