（介護予防）特定施設入居者生活介護事業所の変更届

【別紙様式第一号（五）】変更届（エクセル：482KB）に加えて、下記に例示する変更内容が確認できる書類を添付の上、御提出ください。

特定施設入居者生活介護事業所の変更届についての表

変更事項（※1）	添付書類
事業所（施設）の名称	改正後の運営規程 付表第一号（十二）（エクセル：482KB） ※事業所を移転する場合は、事前に県にご相談ください。
事業所（施設）の所在地（※2）
事業者の名称、主たる事務所の所在地	登記事項証明書
代表者（開設者）の氏名、生年月日及び住所及び職名	登記事項証明書
登記事項証明書（※3）	登記事項証明書
事業所（施設）の建物の構造、専用区画等	付表第一号（十二）（エクセル：482KB） 【標準様式3】平面図（エクセル：13KB） ※事前に管轄機関にご相談ください。
事業所（施設）の管理者の氏名、生年月日及び住所	管理者の氏名、生年月日及び住所がわかる資料（任意様式） 付表第一号（十二）（エクセル：482KB） 【標準様式1】勤務表（エクセル：197KB）
運営規程（人員基準を満たした上での人員変更に限る。）	改正後の運営規程 付表第一号（十二）（エクセル：482KB） 【標準様式1】勤務表（エクセル：197KB） 資格証の写し
運営規程（上記以外）	改正後の運営規程 ※定員の変更の場合は別途変更申請が必要です。また、事前に管轄機関にご相談ください。
協力医療機関又は協力歯科医療機関との契約内容等	契約書の写し 付表第一号（十二）（エクセル：482KB）
介護支援専門員の氏名及びその登録番号	資格証の写し 付表第一号（十二）（エクセル：482KB） 【標準様式1】勤務表（エクセル：197KB） 【標準様式7】介護支援専門員一覧（エクセル：11KB）

※1 太字の変更事項は変更があった日から10日以内の届出が必要です。

※2 同一の市区郡内の移転に限ります。

※3 指定介護保険サービス事業に関する変更があった場合のみ届出を要します。

添付書類に係る説明

勤務表（従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表）

• 管理者及び従業者全員の、毎日の勤務すべき時間数（4週間分）を記載してください。
• 職種の分類は、管理者以下必要とされる職種を明記するとともに、兼務関係も明確にしてください。
• 資格が必要な職種は、資格証等の写しを、氏名を記載した順に揃えて添付してください。

事業所の平面図

• 参考様式に限らず、既存の図面等があれば用途・面積を明示した上で添付してください。

運営規程

• 各事業ごとに必要とされている項目について、具体的かつわかりやすく定めてください。