（介護予防）訪問看護事業所の指定更新に必要な書類

以下の1～6に掲げる全ての書類を提出してください。
なお、下記以外についても、関連書類の追加提出を求める場合があります。

1. 【別紙様式第一号（二）】指定（許可）更新申請書（エクセル：482KB）
   更新対象となる事業所及び申請法人の概要を記載する書類です。
2. 【付表第一号（三）】（介護予防）訪問看護事業所の指定更新に係る記載事項（エクセル：482KB）
   事業所の概要を記載する書類です。
   ※なお、出張所等の主たる事業所の所在地以外で事業の一部を実施する場合には、「（参考）付表第一号（三）」についても記載・提出してください。
3. 【標準様式1】従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（エクセル：103KB）
   事業所に勤務する従業者の職種や勤務時間を記載する書類です。
   更新申請書提出月の勤務状況を記載して提出してください。
4. 従業者の資格証（写）
   「3.【標準様式1】従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表」に記載した従業者について、その資格証の写しを添付してください。
5. 従業者の雇用・人員配置の事実を確認できる書類（写）
   「3【標準様式1】従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表」に記載した従業者について、事業所に配置されている事実を確認できる書類（雇用契約書等）を添付してください。
6. 欠格事由に該当しないことを誓約する書面
   【参考様式9-1(1)】誓約書（居宅サービス用）（ワード：89KB）
   【参考様式9-1(2)】誓約書（介護予防サービス用）（ワード：84KB）
   申請者の役員等が介護保険法に定められた欠格事由に該当しない旨および暴力団員等に該当しない旨を誓約する書類です。
   訪問看護（居宅サービス）と介護予防訪問看護（介護予防サービス）とで誓約書が異なりますので注意願います。
   なお、誓約書への押印は省略可能です。