（介護予防）訪問看護事業所の指定申請に必要な書類

指定の申請に当たっては、まず「人員・設備・運営に関する基準」をご確認いただいた上で、以下の1～11に掲げる書類及び「介護給付費算定に係る体制等状況に関する届出」書類を提出願います。
なお、これ以外の書類を追加提出いただく場合がありますので予め御了承願います。

1. 【別紙様式第一号（一）】指定申請書（エクセル：482KB）
   指定を受けようとする申請法人及び事業所の概要等を記載する書類です。
2. 【付表第一号（三）】（介護予防）訪問看護事業所の指定に係る記載事項（エクセル：482KB）
   指定を受けようとする事業所の概要（管理者名,従業者数,営業日等）を記載する書類です。
   主たる事業所以外の場所で事業を行う場合（出張所等を有する場合）には、「（参考）付表第一号（三）」についても添付願います。
3. 登記事項証明書又は条例等
   申請者が法人であることを確認するための書類です。
   登記事項証明書（原本）を添付願います。
   なお、登記事項証明書（原本）等における法人の事業目的の中で介護サービス事業を行うことを明記する必要があります。
   （例：「介護保険法に基づく居宅サービス事業」,「介護保険法に基づく介護予防サービス事業」等）
4. 【標準様式1】勤務表（エクセル：103KB）
   従業者全員（管理者含む）の勤務体制（4週分の予定）を記載してください。
   なお、「勤務表」の記載に当たっては、タブ「記入方法」を参照願います。
5. 従業者の資格証の写し
   「4.【標準様式1】勤務表」に記載した従業者のうち、必要な職種（保健師、看護職員等）の資格証の写しを添付してください。
6. 従業者の雇用・人員配置の事実を確認できる書類の写し
   「4.【標準様式1】勤務表」に記載した従業者が、事業所に配置される事実を確認できる書類（雇用契約書、労働条件通知書等）の写しを添付してください。
7. 【標準様式3】平面図（エクセル：13KB）
   既存の図面等（用途や面積等を記載）があれば、参考様式に代えて提出頂いて差し支えありません。
8. 運営規程
   運営に関する基準で求められている必要事項について定めた規程を添付してください。
   営業日については、年間の休日も含めて定めてください。
   通常の事業の実施地域については、客観的に場所が特定できるよう定めてください。
9. 【標準様式5】苦情を処理するための措置概要（エクセル：12KB）
   運営に関する基準で定められている必要事項（苦情の受付窓口、苦情処理体制・手順等）を記載願います。
10. 資産の状況
    介護サービスの提供により、賠償すべき事故が発生した場合に、その賠償資力を有していることを確認するための書類を提出願います。具体的には以下の書類を想定しています。
    損害保険証書の写し（未加入の場合は資産の目録及び直近の決算書又は当該年度の事業計画書・収支予算書）
11. 【参考様式9-1(1)】誓約書（居宅サービス用）（ワード：89KB）
    【参考様式9-1(2)】誓約書（介護予防サービス用）（ワード：84KB）
    申請者、申請者の役員等が介護保険法に定められた欠格事由に該当しない旨及び暴力団員等に該当しない旨を誓約する書類です。
    訪問看護（居宅サービス）と介護予防訪問看護（介護予防サービス）とで誓約書が異なりますので注意願います。
    なお、誓約書への押印は省略可能です。