災害共済給付関係様式

【宮城県立学校用】（独）日本スポーツ振興センター災害共済給付関係様式

【注意】
このページは、宮城県立学校が学校設置者である宮城県に対し、独立行政法人日本スポーツ振興センター（以下、JSCといいます。）へ災害共済給付関係書類を提出する際に使用する様式等を掲載しています。
JSCで定めている様式ではありませんので、ご注意ください。

1災害共済給付請求

JSC災害共済給付金請求事務マニュアル（宮城県教育委員会）

令和6年度請求事務マニュアル（PDF：719KB）（別ウィンドウで開きます）

令和6年度災害共済給付金請求期限

毎月の災害共済給付金請求期限の一覧です。期限までに提出されなかった場合は翌月分としての処理になりますので留意願います。

令和6年度請求期限（PDF：290KB）（別ウィンドウで開きます）

（様式1）支払請求児童生徒名一覧表

災害共済給付金請求の際、医療等の状況などの提出書類に添付して提出してください。

支払請求児童生徒名一覧表（エクセル：21KB）

（様式2）災害共済給付金請求チェックリスト

医療費請求の際、（様式1）と合わせて提出書類に添付してください。

災害共済給付金請求チェックリスト（PDF：92KB）（別ウィンドウで開きます）

【参考様式】同意書（年度の途中で18歳に達する場合）

災害共済給付制度の加入同意についての様式です。年度の途中で18歳に達する場合は、生徒本人から同意書の提出を受けてください。参考様式ですので、適宜学校で加工してご利用ください。

同意書（年度の途中で18歳に達する場合）（ワード：21KB）

【参考様式】給付金口座振替依頼書

保護者へ災害共済給付金を支給する際の口座登録用の依頼書です。参考様式ですので、適宜学校で加工してご利用ください。

口座振替依頼書（エクセル：38KB）

2名簿更新※令和6年5月9日（木曜日）正午までに報告願います。

JSC災害共済給付契約に係る名簿更新及び共済掛金の支払に関する取扱要領（宮城県教育委員会）

令和6年度名簿更新取扱要領（PDF：371KB）（別ウィンドウで開きます）

令和6年度災害共済給付契約に係る報告書について

高等学校用（別紙1）と特別支援学校及び中学校用（別紙2）がありますので、注意願います。

• （別紙1）高等学校用（エクセル：29KB）
• （別紙2）特別支援学校及び中学校用（エクセル：31KB）

（別紙3）令和6年度要保護・準要保護児童生徒等名簿

提出は義務教育諸学校のみとなります。

要保護・準要保護児童生徒等名簿（エクセル：18KB）

【参考様式】令和6年度JSC災害共済給付契約に係る加入者名簿

未加入児童生徒がいる場合に提出してください。

加入者名簿（エクセル：49KB）

3中途加入

名簿更新後の中途加入者の報告

中途加入（転入・留学からの復学等）及び「一般（義務教育にあっては準要保護を含む）」・「要保護」間の異動があった場合は、（様式3）により転入学等の翌月5日までに保健体育安全課へ提出願います（JSCへ直接提出しないでください）。

（様式3）災害共済給付契約に係る児童生徒等の転入学（エクセル：19KB）