気仙沼圏域で運用されている医療と介護の連携に関するツールについて

気仙沼圏域で運用されている医療と介護の連携に関するツールについて

震災時の医療と介護の連携の取組を活かし,医療と福祉の密な連携と相互理解を深めることを目的に,平成23年8月に気仙沼地区地域医療委員会内の専門委員会として「気仙沼・南三陸地域在宅医療福祉推進委員会」（以下「委員会」という。）が設置されました。

その中で,宮城県ケアマネジャー協会気仙沼支部が中心となり,医療と介護の連携の課題解決に向けた取組として,医療と介護の連携に関するツールが作成され,医師会・歯科医師会・薬剤師会・行政等の協力を得て,運用を行っております。

これらのツールを利用する事で,医師・歯科医師・薬剤師等とケアマネジャーの連携を円滑にし,互いの連携を促進する事で「顔の見える関係」・「信頼関係」を構築出来ることを目的とします。また,患者（利用者）情報の共有と共通認識を図り,要支援・要介護者状態にある患者（利用者）が,日常生活を営むために必要な保健・医療・福祉サービスを,適切且つ効果的に受けられる事を目的としています。

連携ツール作成に至るまでの経緯は,下記のとおりです。

気仙沼圏域での医療と介護の連携について（PDF：4,277KB）

留意点等

あくまでも,気仙沼市内及び南三陸町内の医療機関と居宅介護支援事業所（ケアマネジャー）,介護保険施設との連携のみに使用するものです。左記以外の地域の医療機関や居宅介護支援事業所,介護保険施設での使用はしないでください。

参考にされる場合は,事前に下記連絡先まで連絡をお願い致します。

（連絡先）　宮城県気仙沼保健福祉事務所　成人・高齢班　Mail：kshwfz-sk@pref.miyagi.jp

1）医療機関(医師・歯科医師・薬剤師等)とケアマネジャー等の連携連絡票（平成25年10月から運用）

実施主体：気仙沼地区地域医療委員会気仙沼南三陸地域在宅医療福祉推進委員会

ケアマネジャーが医師・歯科医師・薬剤師等との平時の連絡調整が円滑に行うことができることを目的としたものです。平成28年4月からは,一部改訂を行いました。平成30年1月からは,介護保険施設（特養・老健）入所に係る共通健康診断書の作成に伴い,一部改正を行いました。

平成25年10月

• 連携連絡票の使用方法（平成25年10月版）（PDF：139KB）
• 医療機関（医師・歯科医師・薬剤師等）とケアマネジャーの連携連絡票（平成25年10月版）（PDF：255KB）

平成28年4月

• 連携連絡票の使用方法（平成28年4月版）（PDF：266KB）
• 医療機関（医師・歯科医師・薬剤師等）とケアマネジャーの連携連絡票（平成28年4月版）（PDF：273KB）

平成30年1月

• 連携連絡票の使用方法（平成30年1月版）（PDF：289KB）
• 医療機関（医師・歯科医師・薬剤師等）とケアマネジャー等の連携連絡票（平成30年1月版）（PDF：184KB）

2)医療機関発信用　医療機関（医師・歯科医師・薬剤師・看護師等）とケアマネジャーの連携連絡票（平成28年4月から運用）

平成28年4月から医療機関がケアマネジャーと連絡をとる際に活用する「医療機関（医師・歯科医師・薬剤師・看護師等）とケアマネジャーの連携連絡票」を運用します。

• 医療機関発信用連携連絡票の使用方法（PDF：257KB）
• 医療機関発信用　医療機関(医師・歯科医師・薬剤師・看護師等)とケアマネジャーの連携連絡票（PDF：269KB）

3）入院時情報提供の手引き（平成27年4月から運用）

実施主体：気仙沼地区地域医療委員会気仙沼南三陸地域在宅医療福祉推進委員会,宮城県ケアマネジャー協会気仙沼支部

病院とケアマネジャー等との間で,入院当初から在宅復帰に向けてイメージを共有する必要性があり,入院時にケアマネジャーが病院へ在宅での情報を提供する入院時情報提供を連携の第一歩とし,共通の目的意識を持った入院時情報提供が広く行われることを目的に,「入院時情報提供の手引き」としてまとめたものです。

平成27年4月

• 入院時情報提供の手引き（平成27年4月1日版）（PDF：1,298KB）
• 様式1　添え状（PDF：345KB）
• 様式2　情報提供書（PDF：423KB）

平成28年9月

• 情報提供書（平成28年9月版）（PDF：708KB）

4）退院へ向けた気仙沼市立病院と介護支援専門員との連携の手引き（平成27年11月から運用）

実施主体：気仙沼市立病院,宮城県ケアマネジャー協会気仙沼支部,気仙沼市地域包括支援センター,宮城県気仙沼保健福祉事務所

気仙沼市立病院とケアマネジャー等の双方が,入院から退院までの業務の流れをお互いに理解し,退院後の生活が円滑に営めるよう共通認識を持ち,今後の連携体制や退院時の情報提供の内容を明らかにすることを目的に作成したものです。連携体制のフローチャート,留意事項,情報連携ツール等を手引きとしてまとめました。

• 退院へ向けた気仙沼市立病院と介護支援専門員との連携の手引き（PDF：2,780KB）

5）介護保険施設（特養・老健）入所に係る共通健康診断書（平成30年1月から運用）

実施主体：気仙沼地区地域医療委員会気仙沼南三陸地域在宅医療福祉推進委員会,気仙沼介護サービス法人連絡協議会

介護保険施設への入所の際に提出を求められる健康診断書が,施設によって記載項目が異なるため診断書作成に多くの手間と時間を要していることや,事業所毎に提出が必要であり利用者の負担が大きい等の問題が多々あることから,利用者の負担軽減及び利便性の向上を目的に統一の診断書を作成したものです。

• 介護保険施設（特養・老健）入所に係る共通健康診断書の作成について（PDF：224KB）
• 介護保険施設（特養・老健）入所に係る共通健康診断書（PDF：361KB）
• 介護保険施設（特養・老健）入所に係る共通健康診断書（エクセル：109KB）