障害福祉サービス事業者等の指定申請等様式

障害福祉サービス事業者等の指定を受け、サービス提供を行うときは次の様式で申請してください。

なお,仙台市内の事業者については、申請又は届出先が仙台市になりますので御注意ください。

1　指定障害福祉サービス事業者、障害者支援施設又は指定一般相談支援事業者の指定を受けようとするとき

• 指定要綱（PDF：133KB）（H31年3月29日施行）
• 要綱別表（エクセル：123KB）（H31年3月29日施行）

※指定時に必要となる書類は、要綱別表に記載してあります。申請するサービス種別ごとに必要書類を提出してください。

申請・届出の手続き,指定申請書類のチェック表,各申請・届出に必要な書類について,手引きにまとめています。御参照ください。

→　指定障害福祉サービス等事業者等各種届出に関する手引き

• （1）指定（更新）申請書
  • 様式第1号（指定（更新）申請書）（エクセル：52KB）（別ウィンドウで開きます）（R4.4.1改正）
• （2）申請書付表
  • 別記様式第6号（居宅介護・重度訪問介護・同行援護・行動援護）（エクセル：86KB）（H31.3.29改正）
  • 別記様式第7号（療養介護）（エクセル：55KB）（H31年3月29日改正）
  • 別記様式第8号（生活介護）（エクセル：90KB）（H31年3月29日改正）
  • 別記様式第9号（短期入所）（エクセル：57KB）（H31年3月29日改正）
  • 別記様式第10号（重度障害者等包括支援）（エクセル：55KB）（H31年3月29日改正）
  • 別記様式第11号（共同生活援助（GH））（エクセル：67KB）（H31年3月29日改正）
  • 別記様式第12号（自立訓練（機能訓練））（エクセル：86KB）（H31年3月29日改正）
  • 別記様式第13号（自立訓練（生活訓練））（エクセル：85KB）（H31年3月29日改正）
  • 別記様式第14号（就労移行支援）（エクセル：67KB）（H31年3月29日改正）
  • 別記様式第15号（就労継続支援）（エクセル：79KB）（H31年3月29日改正）
  • 別記様式第29号（就労定着支援）（エクセル：74KB）（H31年3月29日改正）
  • 別記様式第30号（自立生活援助）（エクセル：47KB）（H31年3月29日改正）
  • 別記様式第16号（障害者支援施設）（エクセル：102KB）（H31年3月29日改正）
  • 別記様式第17号（一般相談支援）（エクセル：55KB）（H31年3月29日改正）
  • 別記様式第18号（多機能型事業所）（エクセル：64KB）
  • 【参考様式】共生型サービス指定に係る確認票（エクセル：43KB）

※　付表は指定を受けようとするサービスにより異なります。

※　指定を受けようとする日の概ね1か月前までに受理されるよう、余裕をもって提出してください。

2　指定を受けた障害福祉サービス事業等の指定の内容を変更しようとするとき（生活介護、就労継続支援A型、就労継続支援B型、障害者支援施設の定員を増加させる場合）

指定変更申請書

様式第2号（指定変更申請書）（エクセル：41KB）（別ウィンドウで開きます）（R4.4.1改正）

※　内容を変更しようとする日の概ね2週間前までに受理されるよう、余裕をもって提出してください。

3　指定を受けた障害福祉サービス事業等の内容を変更しようとするとき（生活介護、就労継続支援A型、就労継続支援B型、障害者支援施設の定員を増加させる場合以外）

変更届出書

様式第3号（指定変更届出書）（エクセル：41KB）（別ウィンドウで開きます）（R4.4.1改正）

※　内容の変更から10日以内の届出が義務づけられています。

4　申請書又は届出書の添付様式

別記様式（指定障害福祉サービス事業所・指定障害者支援施設・指定相談支援事業所）

• 別記様式第4号（エクセル：44KB）（R3.4.2改正）
• 別記様式第4号別紙1（体制等状況一覧表（者））（エクセル：102KB）（別ウィンドウで開きます）（R4.4.1改正）

※ 介護給付費等の請求に係る事項の変更については、変更月の前月の15日までの届出が必要です。

→　加算を算定するために必要な別紙はこちら：介護給付費等の体制等に係る届出等

• 別記様式第5号（従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表）（エクセル：199KB）（H31年3月29日改正）
• 別紙様式第5号別紙1（前年度平均利用者数及び平均障害支援区分算出表）（エクセル：108KB）（H31年3月29日改正）
• 別記様式第19号(主たる対象者を特定する理由）（エクセル：29KB）
• 別記様式第20号（事業所の平面図）（エクセル：28KB）
• 別記様式第21号（設備備品一覧表）（エクセル：27KB）
• 別記様式第22号（経歴書）（エクセル：32KB）
• 別記様式第23号（利用者又はその家族からの苦情を解決するために講ずる措置の概要）（エクセル：29KB）
• 別記様式第24号（法第36条第3項各号の規定に該当しない旨の誓約書）（エクセル：52KB）（H31年3月29日改正）
• 別記様式第26号（実務経験証明書）（エクセル：52KB）（H31年3月29日改正）

5　障害児通所支援事業者・障害児入所施設の指定を受けようとするとき

→　障害児通所支援事業者・障害児入所施設の指定申請等のページへ

6　指定を受けた障害福祉サービス事業を廃止・休止・再開しようとするとき

• （1）廃止・休止・再開届出書
  • 様式第4号（再開届出書）（エクセル：33KB）（別ウィンドウで開きます）（R4.4.1改正）
  • 様式第5号（廃止・休止届出書）（エクセル：34KB）（別ウィンドウで開きます）（R4.4.1改正）
  • （参考様式）利用者の処遇リスト（エクセル：62KB）（H31年2月1日改正）

※　廃止・休止しようとする場合は、1月前までの届出が義務づけられています。

※　事業の廃止及び休止に係る届出の際には、利用者の処遇リストを添付してください。

※　再開する場合は、再開の日から10日以内の届出が義務づけられています。

7　指定障害者支援施設の指定を辞退しようとするとき

• （1）届出書
  • 様式第6号（指定辞退届出書）（エクセル：32KB）（別ウィンドウで開きます）（R4.4.1改正）
  • （参考様式）利用者の処遇リスト（エクセル：62KB）（H31年2月1日改正）

※　辞退の3ヶ月前までの提出が義務づけられています。

※ 指定の辞退に係る届出の際には、利用者の処遇リストを添付してください。

8　障害者総合支援法第79条に基づく障害福祉サービス事業等の開始等の届出書

• 仙台市以外の事業所に係る届出については、上記（1）～（6）の申請書等により、併せて届け出ることができます。
• 移動支援事業、地域活動支援センター、福祉ホームについては、次の様式で申請してください。

• （1）届出書
  第79条届出書様式（移動支援事業・地域活動支援センター用・福祉ホーム用）（エクセル：35KB）

※　仙台市内の事業所に係る開始・変更等については、仙台市への届出が義務づけられています。

お問い合わせ・申請窓口

サービス	お問い合わせ先	電話番号
療養介護、生活介護、障害者支援施設、自立訓練（機能訓練）、自立訓練（生活訓練）、就労移行支援、就労継続支援、就労定着支援	障害福祉課　運営指導班	022-211-2558
居宅介護・重度訪問介護・同行援護・行動援護、短期入所、重度障害者等包括支援、共同生活援助（グループホーム）、自立生活援助、相談支援事業	各地域の 保健福祉事務所・同地域事務所 母子・障害（第二）班

※仙台市内の事業者については,仙台市へお問い合わせや申請をお願いします