平成28年度感染症流行予測調査結果の誤通知及び未通知について

記者発表資料
平成29年12月14日 疾病・感染症対策室 担当：狩野,松崎 電話：022-211-2590

平成28年度感染症流行予測調査結果の誤通知及び未通知について

平成28年度に実施した感染症流行予測調査で,栗原保健所及び大崎保健所が,調査協力者や協力医療機関に通知した調査結果に誤りがあった事実が判明したので公表します。

1　概要

• 栗原保健所において,平成28年度に実施した感染症流行予測調査の結果を調査協力者及び医療機関に通知する際に、麻しんと風しんの抗体価の結果を入れ違えて通知した。また,2人の調査協力者に対しては,結果を通知していなかった。
• 大崎保健所において,誤った調査結果を2人に通知した。

2　平成28年度調査の内容

• 調査期間 平成28年8月から10月まで
• 調査内容 風しん及び麻しんの抗体価の調査
• 調査協力者 栗原保健所 32人（0歳から14歳まで）
  大崎保健所 31人（0歳から14歳まで）
• 協力医療機関 大崎・栗原管内の6医療機関

3　経過

平成28年12月19日	宮城県保健環境センターから栗原保健所に調査結果を報告。
平成29年1月12日	栗原保健所から調査協力者及び協力医療機関に調査結果を通知。
平成29年12月12日	平成29年度に実施した感染症流行予測調査の結果を調査協力者及び協力医療機関に通知する準備を栗原保健所が進めている中で,平成28年度の調査結果の通知で抗体価の入れ違えが判明し,さらに,2人に調査結果を通知していないことが判明した。 また,大崎保健所において,2人に対し誤った結果を通知していたことが判明した。

4　対応

1. 調査協力者への正しい結果連絡
   栗原保健所において,調査協力者32人に対して,調査結果を誤って通知したことを電話で謝罪するとともに,正しい調査結果を12月14日に郵送した。なお,電話連絡がとれていない方には連絡を継続している。
   大崎保健所においては,12月14日に2人に対して電話で謝罪するとともに,正しい結果を通知することとしている。
2. 協力医療機関への正しい結果連絡
   栗原保健所では,協力医療機関に対して12月14日に謝罪し,正しい調査結果を郵送する。
   なお,大崎保健所では,医療機関に対しては正しい結果を通知していた。
3. 調査協力者への影響について
   保健所が間違った抗体価をお伝えしたことで,その後の予防接種を受ける判断に影響があったかどうかについて,保健所が現在確認中である。

5　再発防止に向けた取り組み

複数の職員によるチェック体制の強化を図っていく。

参考　感染症流行予測調査の概要

• （1）目的
  集団免疫の現状把握及び病原体の検索等の調査を行い,各種疫学資料と併せて検討することにより,予防接種事業の効果的な運用を図るとともに,長期的視野にたった総合的な疾病の流行を予測することを目的とする。
• （2）実施機関
  厚生労働省が国立感染症研究所,都道府県及び地方衛生研究所,保健所,医療機関等の協力を得て実施する。
• （3）調査概要
  同意が得られた方から血液を採取し,風しん及び麻しんの抗体価を保健環境センターにおいて検査する。