受付印

様式第２号
　		　	
　		　　　　宿泊税特別徴収義務者登録申請書	
　　年　　月　　日

　宮城県　　　　県税事務所長　殿

宿泊税条例第10条第１項又は第２項の規定により、次のとおり申請します。	
特別徴収
義務者
(申請者)	氏名（名称及び
代表者の氏名）		
	住所（所在地）
電話番号	
	
	個人番号又は
法人番号	　	↓個人番号の記載は、左端を空欄とし、ここから記載してください。	
		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	口座情報は特別徴収義務者交付金及び観光振興協力金の交付に用い、同意なくその他の目的に使用することはありません。	
	口座情報	支店名等	銀行　　　　　　　　　支店	
		口座名義人
（カナ）		
		口座種別	普通・当座・（　　　）	
		口座番号								
宿泊施設の
営業許可等を
受けた者	氏名（名称及び
代表者の氏名）	　
		
	住所（所在地）
電話番号	　	
施設	許可等番号		
	種別	□旅館・ホテル　□簡易宿所　　□特区民泊　　□住宅宿泊事業	
	（ふりがな）		
	宿泊施設の名称
又は氏名（名称及び代表者の氏名）		
	所在地
電話番号		
	概要	客室数	室	収容人数	人	
	経営開始
（予定）年月日	年　　月　　日	
共同事業者	氏名（名称及び
代表者の氏名）	　	
	住所（所在地）
電話番号	　
	
住宅宿泊事業における
管理業者	氏名（名称及び
代表者の氏名）		
	住所（所在地）
電話番号		
書類送付先	氏名（名称及び
代表者の氏名）	　	
	住所（所在地）
電話番号		
備考		
※　複数の宿泊施設を有する場合は、施設ごとに申請書を提出してください。