実質的経営者である旨の申立書	
　　年　　月　　日

　宮城県　　　　県税事務所長　殿

次のとおり実質的経営者であることを申し立てします。	
申立者	氏名（名称及び
代表者の氏名）		
	住所（所在地）
電話番号	
	
	法人番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
宿泊施設の
営業許可等を
受けた者	氏名（名称及び
代表者の氏名）	　
		
	住所（所在地）
電話番号	　	
施設	許可等番号		
	種別	□旅館・ホテル　□簡易宿所　　□特区民泊　　□住宅宿泊事業	
	（ふりがな）		
	宿泊施設の名称又は氏名（名称及び代表者の氏名）		
	所在地
電話番号		
	概要	客室数	室	収容人数	人	
	経営開始
（予定）年月日	年　　月　　日	
許可名義人との
関係		
※１　複数施設を有する場合は、施設ごとに申請書を提出してください。
※２　宿泊事業者と実質的経営者の間で締結した委託契約書等の写しを添付してください。