様式第１号の５(第３条関係)
(表面)
　	登録番号		
	狩猟免許		
	損害の賠償		
	放鳥獣猟区の区域の登録の有無		
	対象鳥獣捕獲員又は認定鳥獣捕獲等事業者の従事者であるか否かの別		
整理番号	　	　	申請書提出の日から遡って過去1年以内に、鳥獣の管理の目的の捕獲許可を受けて許可捕獲等を行った者又はその従事者として許可捕獲等を行った者か否かの別		
宮城県知事　殿　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日	写真
・６か月以内撮影
・無背景、上3分身、
無帽、正面
・縦3.0cm×横2.4cm
・裏面に氏名および
撮影年月日を記載	

住所	(〒　　　　　)

電話番号(　　　　―　　　　―　　　　)　Mail（　　　　　　　　　　　　　）		
ふりがな			
氏名			
生年月日	年　　　月　　　日生		
狩猟者登録申請書
　狩猟者登録を受けたいので、鳥獣の保護及び管理並びに狩猟の適正化に関する法律第56条の規定により、次のとおり申請します。
１　狩猟者登録を受けようとする狩猟免許の種類等（該当する番号を〇で囲むこと。第1種銃猟免許を受けたが空気銃のみを申請する場合は、第2種銃猟免許に係る登録申請をすること。）
狩猟者登録を受けようとする
狩猟免許の種類・使用する猟具	
所持する狩猟免許の内容	

網猟免許	
１　網	
都道府県
知事名	
知事	
狩猟免状の番号	
交付年月日	

	

	
　　　年　　月　　日	

わな猟免許	
２　わな	
都道府県
知事名	
知事	
狩猟免状の番号	
交付年月日	

	

	
　　　年　　月　　日	

第1種銃猟免許	
３　ライフル銃
４　散弾銃
５　空気銃	
都道府県
知事名	
知事	
狩猟免状の番号	
交付年月日	

	

	
　　　年　　月　　日	

第2種銃猟免許	
６　空気銃	
都道府県
知事名	
知事	
狩猟免状の番号	
交付年月日	

	

	
　　　年　　月　　日	

※　５及び６の空気銃には圧縮ガスを使用するものを含む。	
２　狩猟をしようとする場所（該当番号を〇で囲むこと）
　１　都道府県の区域全部	
　２　放鳥銃猟区の区域	

１　対象鳥獣捕獲員(所属市町村名：          )	
３　どちらでもない	

２　認定鳥獣捕獲等事業者の従事者	

※  対象鳥獣捕獲員又は認定鳥獣捕獲等事業者の従事者でなくなった者が同一種類の狩猟者登録を行う場合	
前回登録を受けた
狩猟者登録番号
(　　　　　　　　　　　　　)	

３　対象鳥獣捕獲員又は認定鳥獣捕獲
等事業者の従事者であるか否かの別
（該当番号を〇で囲み、また、１の
場合、対象鳥獣捕獲員として所属し
ている市町村の名称を記載するこ
と。）

	
４　申請書提出の日から遡って過去1年以内に、鳥獣の管理の目的の捕獲許可を受けて許可捕獲等を行った者又はその従事者として許可捕獲等を行った者か否かの別（該当番号を〇で囲むこと）	１　許可捕獲等を行った者		
	２　従事者として許可捕獲等を行った者		
	３　どちらでもない		
５　免許の効力の停止の有無(有無のいずれかを〇で囲むこと。有の場合は、その停止の期間を記載すること。)
免許の効力の停止の有無	
有　・　無	
停止の期間	
年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	

※　空気銃には、圧縮ガスを使用するものを含む。

６　猟銃・空気銃所持許可証番号及び交付年月日(第1種銃猟免許又は第2種銃猟免許の場合)
種類	
猟具の種類	
猟銃・空気銃所持許可証番号	
交付年月日	

第1種銃猟免許	
ライフル銃
散弾銃
空気銃	
第　　　　　　　　　　　号	
年　　月　　日	

第2種銃猟免許	
空気銃	
第　　　　　　　　　　　号	
年　　月　　日	

７　鳥獣の保護及び管理並びに狩猟の適正化に関する法律施行規則第67条の要件に関する事項
共済事業	
法人名	
対象損害	
給付額	
被共済者期間	

	
	
万円	
年　　月　　日から　　年　　月　　日まで	

損害保険契約	
保険会社名	
対象損害	
保険金額	
被保険期間	

	

　　年　　月　　日から　　年　　月　　日まで	

資産保有	

	

(裏面)
８　職業	１　専門的・技術的職業従事者　　２　管理的職業従事者　　３　事務従事者	
　	　	　	４　販売従事者　　５　農林業従事者　　６　漁業従事者　　７　採鉱・採石作業者	
　  職業を具体的に記載し、さらに職業分類の該当番号を○で囲むこと。	８　運輸・通信従事者　　９　技能工程・生産工程作業者　　10　単純労働者	
	11　保安職業従事者　　12　サービス職業従事者　　13　分類不能の職業　　14　無職	
９　個人情報の提供(国が提供する情報システムでの管理)の同意	　１　同意する　　　２　同意しない	

記載上の注意
１　狩猟者登録を受けようとする狩猟免許の種類ごとに申請書を提出すること。
２　添付書類については、宮城県環境生活部自然保護課のホームページを御覧ください。
３　文字は、楷書で明瞭に記載すること。
４　３については、登録期間中に対象鳥獣捕獲員又は認定鳥獣捕獲等事業者でなくなった者が、当該登録期間中に同一種類の狩猟者登録を受ける場合は、前回の狩猟者登録の際に受けた狩猟者登録番号を記載すること。
５　申請者の個人情報は、狩猟に係る行政事務の手続等を効率化し、狩猟者情報として蓄積するため、国が提供する情報システムにて一元管理します。狩猟に係る行政事務以外の目的で申請者の個人情報を使用することはありませんが、個人情報を国が提供する情報システムで管理することに同意いただくことが必要です。
６　この申請書は、宮城県県税条例（昭和25年宮城県条例第42号）第166条の2第1項に規定する知事の定める関係書類として使用します。（この申請書に記載された個人情報は、狩猟税の賦課徴収の事務に必要な限度において、使用します。）
７　太線欄で囲まれた箇所には、申請者は、記載しないこと。

狩猟者登録手数料及び狩猟税について
狩猟者登録手数料及び狩猟税については、各合同庁舎等に設置されている券売機で納付してください。
○狩猟者登録手数料（1件につき）　1,800円

○狩猟税
狩猟者の
登録の区分	
□１　県内の対象鳥獣捕獲員
□２　県内で許可捕獲を行う認定鳥獣捕獲等事業者の従事者
□３　許可捕獲等の実施者（申請書提出の日から遡って過去1年以内に、鳥獣の管理の目的の捕獲許可を受けて許可捕獲等を行った者）
□４　許可捕獲等の従事者（申請書提出の日から遡って過去1年以内に、鳥獣の管理の目的の捕獲許可を受けて許可捕獲等を行った者の従事者として許可捕獲等を行った者）	

免許の種類	
税率適用区分	
税　　　　　　額	

	
狩猟者の登録の区分	

	
１・２	
３・４	
左以外	

第1種銃猟	
ア：下記イ以外の方	
□
課税
免除	
□
8,200円	
□
16,500円	

イ：納税者が住所地を有する市町村の長が発行した当年度の都道府県民税の所得割額を納付することを要しない旨の証明書を添付した方で、かつ、下記のいずれかに該当する方
（１）　同一生計配偶者又は扶養親族に当たらない方
（２）　同一生計配偶者又は扶養親族に当たるが、農業、水産業
又は林業に従事している方
（３）　当年度の都道府県民税の所得割額の納付を要しない方の
同一生計配偶者又は扶養親族に当たる方	
	
□
5,500円	
□
11,000円	

網猟又はわな猟	
ウ：下記エ以外の方	
	
□
4,100円	
□
8,200円	

エ：上記イと同様の方	
	
□
2,700円	
□
5,500円	

第2種銃猟	
オ：第2種銃猟免許に係る狩猟者登録を受ける方	
	
□
2,700円	
□
5,500円	

レシート（提出用）

貼付欄	狩猟者登録手数料	狩猟税
　	
(注)　用紙の大きさは、日本産業規格A4とすること。