様式第6号(第11条関係)
　	宮城県収入証紙
貼り付け欄	
ふぐ処理者免許証書換え交付申請書
年　　　月　　　日　
　宮城県知事　　　　　　　　殿
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
連絡先　　　　　(　　　　　)　　　　　　

　下記のとおり免許証の書換え交付を受けたいので、ふぐの処理等の規制に関する条例第12条第1項の規定により、ふぐ処理者免許証を添えて申請します。

記

1　登録番号及び登録年月日
　　登録番号　　　第　　　　　号
　　登録年月日　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日

2　変更のあった事項
　　変更後
　　変更前

3　変更の理由

(備考)
　1　添付書類
　　ふぐ処理者免許証
　2　宮城県の発行する収入証紙を貼り付けること。