様式第5号(第10条関係)
ふぐ処理者名簿登録消除申請書

年　　　月　　　日　

　宮城県知事　　　　　　　殿

住所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
(届出義務者)　　　　　　　　　　　　　　　　
連絡先　　　　(　　　　　)　　　　　　

　下記のとおりふぐ処理者名簿の登録を消除されたいので、ふぐの処理等の規制に関する条例第11条第1項又は第2項の規定により、関係書類を添えて申請します。

記

1　消除する者
　　本籍地都道府県名
　　　(日本の国籍を有しない者については、その国籍)
　　氏名
　　生年月日　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日生
　　性別
　　登録番号　　　第　　　　　　号
　　登録年月日　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日

2　登録消除の理由

(備考)
　添付書類　ふぐ処理者免許証