様式第6号(第3条関係)
(表面)
整理番号	　	　	受験日	　	受験会場	　	
狩猟免許申請書
　宮城県知事　　　　　殿
　　年　　月　　日　	　	
	　	写真
(申請前6月以内に撮影した無帽，正面，上三分身，無背景，縦3.0cm×横2.4cm)	　	
住所	(〒　　　)

電話番号　　　　　　　　　				
ふりがな	　				
氏名	　				
		レシート
（提出用）
貼り付け欄
＊枚数が多い場合は下の余白に貼ること	
生年月日	　　年　　　月　　　日生		
　下記のとおり，狩猟免許を受けたいので，鳥獣の保護及び管理並びに狩猟の適正化に関する法律第41条の規定により申請します。

記
(1)　受けようとする狩猟免許の種類及び使用しようとする猟具の種類並びに第1種銃猟免許又は第2種銃猟免許の猟具の所持許可		
網猟免許　　　　　1　網	わな猟免許　　　　　2　わな		
第1種銃猟免許	3　ライフル銃	猟銃・空気銃所持許可証番号	第　　　　　　　号		
	4　散弾銃				
	5　空気銃	交付年月日	　　年　　月　　日		
第2種銃猟免許	6　空気銃				
免許の種類	狩猟免許番号	試験の結果	適性試験	知識	技能	
			視力	聴力	運動能力			
網猟免許	号	　	　	　	　	　	　	
わな猟免許	号	　	　	　	　	　	　	
第1種銃猟免許	号	　	　	　	　	　	　	
第2種銃猟免許	号	　	　	　	　	　	　	
(注)　空気銃には圧縮ガスを使用するものを含む。

(裏面)
　(2)　他の狩猟免許を受けている場合は，その狩猟免許の種類，狩猟免許を交付した都道府県知事名，交付年月日及び狩猟免状の番号並びに同一登録年度において他の免許申請書又は免許更新申請書を提出していることの有無	
他の免許	

免許	都道府県知事名	知事	交付年月日
	年　月　日	狩猟免状の
番号	号	　更新の有無	
								　	
　	
他の免許	

免許	都道府県知事名	知事	交付年月日
	年　月　日	狩猟免状の
番号	号	　更新の有無	
								　	
　(3)　鳥獣の保護及び管理並びに狩猟の適正化に関する法律又は同法の規定に基づく命令の規定に違反して罰金以上の刑に処せられたことの有無(ない場合「ない」と，ある場合には「ある」と記入し，かつ，ある場合には，その刑の執行を終わり，又は執行を受けることのなくなつた年月日を記載すること。)	
罰金以上の刑に処せられたことの有無	　	
執行を受けることのなくなつた年月日	年　　　月　　　日　　	
　(4)　鳥獣の保護及び管理並びに狩猟の適正化に関する法律第52条第1項の規定により狩猟免許を取り消されたことの有無(ない場合は「ない」と，ある場合には「ある」と記入し，かつ，ある場合には，その年月日，狩猟免許の種類及び都道府県知事名を記載すること。)	
免許を取り消されたことの有無	　	
年月日	免許の種類	免許を取り消した都道府県知事名	
　	　	知事　　　　　　　　	
　(5)　個人情報の取扱いについて
　　　イ　申請者の個人情報は，狩猟に係る行政事務の手続等を効率化し，狩猟者情報として蓄積するため，国が提供する情報システムにて一元管理します。狩猟に係る行政事務以外の目的で申請者の個人情報を使用することはありませんが，個人情報を国が提供する情報システムで管理することに同意いただくことが必要です。	
個人情報の提供(国が提出する情報システムの管理)の同意	　　　1　同意する　　　2　同意しない	
　　　ロ　申請者が一般社団法人宮城県猟友会の会員である場合に，その個人情報は，狩猟免許取得者の便宜を図るため，一般社団法人宮城県猟友会が更新の対象者に対し更新手続の日時等を事前に通知する際に使用します。そのため，一般社団法人宮城県猟友会の会員である者又は入会予定者は，個人情報を一般社団法人宮城県猟友会に提供することに同意いただくことが必要です。	
一般社団法人宮城県猟友会への個人情報の提供についての同意	　　　1　同意する　　　2　同意しない	
　添付書類　1　写真1枚(申請前6月以内に撮影した無帽，正面，上三分身，無背景，縦3.0cm×横2.4cmの写真で裏面に氏名及び撮影年月日を記載したもの。)
　　　　　　2　猟銃・空気銃所持許可を受けている場合は，当該許可に係る許可証の写し1通
　　　　　　3　猟銃・空気銃所持許可を受けていない場合は，鳥獣の保護及び管理並びに狩猟の適正化に関する法律第40条第2号から第4号までに該当しない旨の医師の診断書1通

りょう

かい

　記載上の注意事項
　　1　文字は楷書で明瞭に記載すること。
　　2　(1)は，狩猟免許の種類及び該当番号を○で囲むこと。
　　3　太枠欄には，申請者は記載しないこと。	
　(注)　用紙の大きさは，日本産業規格A4とすること。