様式第7号(第3条関係)
　　年　　月　　日　
〔狩猟免状・狩猟者登録証・狩猟者記章〕	
　	住所等変更届出書
亡失届出書
再交付申請書	　	
　宮城県知事　　　　　　　　殿	
住所	(〒　　　)

電話番号　　　　　	レシート
（提出用）
〔＊再交付申請時に使用〕	
ふりがな	　		
氏名	　		
職業	　		
生年月日	　　年　　月　　日生　　　		
□(住所・氏名変更届出)
　下記のとおり住所・氏名を変更したので、鳥獣の保護及び管理並びに狩猟の適正化に関する法律第46条第1項又は第61条第4項の規定により届け出ます。

□(亡失届出)
　下記のとおり狩猟免状等を亡失したので、鳥獣の保護及び管理並びに狩猟の適正化に関する法律施行規則第50条又は第65条第10項の規定により届け出ます。

□(再交付申請)
　鳥獣の保護及び管理並びに狩猟の適正化に関する法律第46条第2項(鳥獣の保護及び管理並びに狩猟の適正化に関する法律施行規則第65条第4項)又は第61条第5項の規定により下記のとおり狩猟免状等の再交付を申請します。	
狩猟免状等の種類	□狩猟免状　　□狩猟者登録証　　□狩猟者記章	
番号	　	
交付年月日	　	
変更・亡失年月日	　	
※	旧住所・氏名	　	
	新住所・氏名	　	
亡失又は再交付の理由	　	
記載上の注意事項
　1　不要な文字は抹消し、該当項目の□にレ印を付すこと。
　2　※は、住所・氏名変更届出を行う場合に記入する。
　3　狩猟者登録証の再交付を申請する場合は、写真1枚(申請前6月以内に撮影した無帽、正面、上三分身、無背景、縦3.0cm×横2.4cmの写真で裏面に氏名及び撮影年月日を記載したもの。)	
(注)　用紙の大きさは，日本産業規格A4とすること。